様式第８号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

吉岡町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

吉岡町ブロック塀等除却工事完了報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた除却工事が完了しましたので、吉岡町ブロック塀等除却補助金交付要綱第１１条の規定により、必要書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

１　ブロック塀等の所在地　　吉岡町

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助金交付決定日　　　　　　　年　　月　　日

４　完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

５　添付書類
　(1)　除却後の写真（全体が分かるもの）
　(2)　当該除却工事に係る請求書及び領収書の写し
　(3)　その他必要と認める書類