様式第２号（第６条、第８条関係）
吉岡町空き家バンク登録カード
１　所有者等に関する事項（この事項は、公開されません。）
所有者等	ふりがな		
	氏名		
	住所		
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	携帯
電話番号		アドレス		
権利関係	□土地及び建物の所有者　□建物の所有者　□ その他（　　  　　　　　　）	
その他
連絡先	住所		
	連絡先名		電話番号		
２　空き家等に関する事項（インターネット等公開事項　注３）
物件所在地	北群馬郡吉岡町大字	
契約形態	□ 売却　　　　　　　□賃貸　　　　　　□ どちらでも可	
希望価格	□売却　希望価格　　　万円	□賃貸　希望価格　月額　　　　万円	
引渡し希望時期	　　　年　　　月～　・　応相談　・　その他（　　　　　　　　）	
補修の要否	□補修は不要 　 □多少の補修必要  □大幅な補修必要 　□補修中	
補修の費用負担	□所有者負担　　□入居者負担　　　□その他（　　　　　　　　）	
物件の概要	土地	　　　㎡（　　坪）	地目	□宅地　□雑種地　□その他（　　　）	
	建物	１階	㎡（　　　坪）	２階	㎡（　　　坪）	
		計	㎡（　　　坪）		
		登記	□ 登記済	
	建物構造	□ 木造　　□ 軽量鉄骨造　　□ 鉄筋コンクリート
□ その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用状況	□ 放置（　　　　年から）□別荘
□ その他（　　　　　　）	建築年	　　　　年　　　月
（建築後　　年経過）	
	間取り	１階	□ 和室（      畳）（      畳）（      畳）（      畳）	
			□	洋室（　  　畳）（　　　畳）（　　　畳）（　　　畳）	
			□ トイレ　□ 台所　□ 風呂　□ その他（　　　　　　）	
		２階	□ 和室（　　　畳）（　　　畳）（　　　畳）（　　　畳）	
			□ 洋室（　　　畳）（　　　畳）（　　　畳）（　　　畳）	
			□ トイレ　□ その他（　　　　　　　 　　　　　　　　）	
設備の状況	電気	□ 引込み済み　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	ガス	□ 都市ガス　□ プロパンガス　□ その他（　　　　　　　　　 ）	
	風呂	□ ガス　□ 灯油　□ 電気　□ その他（　　　　　　　　　　　）	
	水道	□ 上水道　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	下水道	□ 下水道　□ 単独浄化槽　□ 合併浄化槽　□ その他（　　　　）	
	トイレ	□ 水洗　□ 汲取り　／　□ 和（　　　階）　□ 洋（　　　階）	
	車庫	□ 有（　　台）　□ 無	物置	□ 有　□ 無	
	庭	□ 有（　　㎡）　□ 無	その他		
主要施設までの距離	□ 駅	㎞	□ バス停	㎞	□ 役場	㎞	
	□ 病院	㎞	□ 消防署	㎞	□ 警察署	㎞	
	□ 郵便局	㎞	□ 保育園	㎞	□ 小学校	㎞	
	□ 中学校	㎞	□	スーパー	㎞	□ 公園	㎞	
	□	㎞	□	㎞	□	㎞	
位置図（別紙可）
※目印となる建物、道路、河川等を記入	間取図（別紙可）
※平面図等のコピーも可	
		
指定業者（媒介業者）希望欄	
□希望あり　業者名	
□希望なし　業者指定は委任する	
特記事項	
例）ﾘﾌｫｰﾑの有無、瑕疵の有無（：構造部分の欠陥や敷地・建物内における事故の有無等、目に見えない欠陥）、ﾍﾟｯﾄ飼育の可否（賃貸のみ）
	
当物件における町の固定資産税課税情報の閲覧	□同意する　　　　□同意しない	
※抵当権、相続登記その他説明事項等がある場合は、特記事項に記載してください。なお、記載漏れにより瑕疵担保責任等が生じた場合、町は一切の責任を負いかねます。
注１　登録期間は、原則として登録日から２年です。更新することができます。
注２　添付書類　新規：登記事項証明書(土地・建物)等(※)・外観及び内部等を撮影した写真　
　更新：登記事項証明書(土地・建物) 等(※)
※未登記の場合、空き家バンクに登録できません。
また、所有者等であることが確認できる書類及び身分を証明するものの写し（免許証等）を添付してください。
注３　インターネット公開が原則となります。同意できない場合は、登録できません。
３　事務局記入欄
登録番号		宅地建物取引業者名		
受付日	　　　年　　月　　日	現地確認日	　　　年　　月　　日	
登録日	年　　月　　日	有効期限	　　　年　　月　　日	
登録取消日	年　　月　　日	契　約　成　立　日	年　　月　　日