様式第１０号（第１３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
吉岡町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　

吉岡町ブロック塀等除却補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により確定された吉岡町ブロック塀等除却補助金について、吉岡町ブロック塀等除却補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。

記
１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	種目・口座番号	フリガナ
口座名義	

銀行・金庫・組合

本店・支店	普通・当座

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