様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

　吉岡町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

吉岡町特殊詐欺対策電話機等購入費補助金交付申請書兼実績報告書

　吉岡町特殊詐欺対策電話機等購入費補助金を受けたいので、吉岡町特殊詐欺対策電話機等購入費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。なお、補助要件審査のため、私及び世帯員の町税の納付状況について調査することに同意します。

記

１　申請内容
購入品名		
購入価格	　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　円	
対象となる６５歳以上の同居者
※申請者と同じ場合は、記入不要です。	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　年　　　月　　　日	
添付資料	　　領収書　　　保証書（写し）	

２　補助金の振込先口座
金融機関名		支店名		
預金の種類	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人