様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日

吉岡町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

吉岡町ブロック塀等除却補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた補助金について、内容を変更したいので、吉岡町ブロック塀等除却補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、必要書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　ブロック塀等の所在地　　　吉岡町	

２　変更の理由

３　変更の内容　 　　

（変更前）
　

（変更後）

４　添付書類　　
　(1)　変更後の書類及び図書
　(2)　変更後の除却工事に要する経費の内訳書
(3)  現況写真（変更に起因する箇所が写ったもの）
(4)　その他必要と認める書類