様式第４号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
吉岡町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

吉岡町ブロック塀等除却工事着手届

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた下記ブロック塀等の除却工事に着手しましたので、吉岡町ブロック塀等除却補助金交付要綱第９条の規定により、届け出ます。

記

　　　　　　　　　
１　ブロック塀等の所在地　　　吉岡町
　　　　　　　　
２　工事施工者　　　

　会社名
　代表者
　所在地
電話番号

３　工事着手年月日　　　　　　　　　  　年　　月　　日

４　工事完了予定年月日　　　　  　　　　年　　月　　日

５　添付書類　
(1)　工事請負契約書の写し
(2)　その他必要と認める書類