様式第１号(第７条関係)
　　年　　月　　日
吉岡町長　様
申請者 　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

吉岡町ブロック塀等除却補助金交付申請書

吉岡町ブロック塀等除却補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり必要書類を添えて、補助金の交付を申請します。
また、資格審査のため、町が必要に応じて納税等の状況に関する照会及び調査を行うことに同意します。
記
ブロック塀等の所在地		
ブロック塀等の所有形態	□単独所有　□共有（　　名で共有）□土地所有者が異なる
土地所有者・共有者の住所・氏名
	
ブロック塀等の種類	□補強コンクリートブロック造
□コンクリートブロック造　□石造　□レンガ造　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ブロック塀等の規模
※小数点第２位まで記入	長さ	m	高さ	m	
除却する部分	□全部　
□一部（基礎、擁壁又は土留め等として設置されている
部分以外の部分）	
補助対象経費	円	
補助金額	円	
工事実施期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事施工者	会社名
代表者
所在地
電話番号	
備考	除却後の使用形態
□除却のみ　□工作物の設置
※工作物を設置する場合は、建築基準法を遵守してください（構造基準、道路内の建築制限など）。