様式第２号（第７条関係）
吉岡町ブロック塀等除却補助金交付に係る誓約書

吉岡町ブロック塀等除却補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第７条の規定に基づき、補助金の交付申請を行うにあたり、私は、下記のとおりであることを誓約します。
補助金の受給資格及び条件の確認のため、私の納税状況その他受給資格に関する事項について、吉岡町が関係行政機関へ調査を行うことに同意します。
なお、要綱第１４条第１項各号のいずれかに該当することが判明した場合は、直ちにその旨届けるとともに、該当の有無に関して調査が必要となった場合には、吉岡町が求める必要な情報及び資料を遅滞なく提出します。また、要綱第１４条第１項各号に該当した場合は補助金の交付を取り消されること及び要綱第１５条に基づき補助金の返還が必要なことを確認いたしました。
記

一　ブロック塀等が複数人の共有又は相続財産である場合、該当共有者全員又は相続人全員からブロック塀等の除却についての同意を得ております。該当共有者又は相続人から異議があった場合は、私が責任をもって解決し、町に対して一切の損害を与えません。
一　申請書に記載した申請金額は、要綱第１条の目的を実現するために必要な金額であり、道路等に面しない部分の工事費用、除却工事以外の費用等は含んでおりません。
一　建築基準法第４２条第２項に規定する道路内のブロック塀等を除却等する場合は、その全てを除却し、同項に規定する道路内には新たな塀等を設置しません。
一　除却工事に際して、道路等の占用手続が必要な場合は、所定の手続きを行います。また、除却工事中は道路等の通行人の安全確保に努めます。
一　近隣説明を行い、周辺住民とトラブルのないように除却工事を行います。
一　吉岡町暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
一　上記のほか、関係法令を遵守します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名