様式第９号（第１１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　吉岡町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者

吉岡町空き家バンク利用申込書

　吉岡町空き家バンク実施要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解し、下記の事項を承諾の上、吉岡町空き家バンクの利用を申し込みます。
記

１　空き家の売買又は賃貸借の交渉については、町が協定を締結した一般社団法人群馬県宅地建物取引業協会渋川支部の会員である宅地建物取引業者（以下「宅地建物取引業者」という。）を通じて行うこと。
２　町が、申込者の情報を、前項の協会及び宅地建物取引業者に提供すること。
３　申込内容
希望物件	登録番号		購入・賃借	
申込者	ふりがな
氏名	
（　　　歳）	
	現住所		
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	アドレス		
家族構成
（本人以外の入居予定者）	同居人数　計　　　　人
・配偶者 有（　　　歳）・ 無
・子ども 　　人（内訳：□小学生未満　　人　□小学生　　人
□中学生　　人　□高校生　　人　　　□大学生　　人）
・両親等　　　人　その他（　　　　　　　　　　　　　）
・ペット　　　匹（ペットの種類：　　　　　　　　　　）	
備考１　町では、情報の提供や必要に応じて連絡調整等を行いますが、売買又は賃貸借に関する交渉、契約等に関しての媒介は、宅地建物取引業者が行います。なお、媒介に係る報酬については、宅地建物取引業法等の規定に基づく額の範囲となり、直接宅地建物取引業者にお支払いください。
　　２　個人情報の保護に関する法律及び吉岡町個人情報保護法施行条例の規定の趣旨に基づき、申請に係る個人情報は、この事業の目的以外に利用しません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面に続く）
（アンケート）
１　吉岡町空き家バンクを利用しようと考えた理由を教えてください（複数回答可）。
□住宅の購入価格・家賃のバランス    □住宅の立地・広さのバランス
□住宅の設備・性能のバランス　　　
□親族との同居・近居のため　　　　　□結婚・出産のなどの世帯構成の変動
□仕事の都合(就職・転勤・退職など)　□学校の都合（進学・通学）
□就学前の子育て環境の良さ　　　　　□学校などの教育環境の良さ
□医療施設の充実　　　　　　　　　　□高齢・障がい者福祉施設の充実
□公共交通機関の利便性　　　　　　　□買い物が便利
□首都圏に近い                      □前橋・高崎に近い　      　
□近所・地域コミュニティの良さ　　　□災害・犯罪が少ない    
□自然環境の良さ　　　　　　　　　　□好きなイベントや祭り、温泉等がある
□その他(                           　    　　　　　　　　　　　　）

２　当町でどのくらいの期間生活しようと考えていますか。理由も記載してください。
□暮らしてから決める　　 　□２～３年程度　         □５～１０年程度　
□１０年～２０年　　　　   □永住する　
（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　空き家の情報は何で知りましたか。
□町ホームページ　      □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　現在のお住まいの形態は何ですか
□戸建て（持ち家）　        □戸建て（借家）　□民間賃貸アパート等
□公営賃貸住宅（町営住宅等）□社宅・寮　      □その他（ 　　　　）

５　Ｕターン（吉岡町出身）ですか。 　
□はい　□いいえ