様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　吉岡町長　様

住所                             
　　　　　　申請者　氏名　       　　  　　　　　　　
電話番号                             

吉岡町空き家バンク登録（更新）申請書

　吉岡町空き家バンク実施要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解し、下記の事項を承諾の上、吉岡町空き家バンク登録台帳への登録（更新）を申請します。

記

１　空き家の売却又は賃貸の交渉の媒介を、要綱に基づき町が協定を締結した一般社団法人群馬県宅地建物取引業協会渋川支部の会員である宅地建物取引業者（以下「宅地建物取引業者」という。）に依頼すること。
２　町が、申請者及び空き家の情報を、前項の協会及び宅地建物取引業者に提供すること。
３　別紙、吉岡町空き家バンク登録カードに記載した事項のうち、要綱第１０条各号に掲げる事項を、町ホームページ等により公表すること。
４　町又は宅地建物取引業者が現地を調査すること。

備考１　町では、情報の提供や必要に応じて連絡調整等を行いますが、売買又は賃貸借に関する交渉、契約等に関しての媒介は、宅地建物取引業者が行います。なお、宅地建物取引業者の媒介には、宅地建物取引業法等で規定された報酬が発生しますので、直接宅地建物取引業者にお支払いください。
　　２　個人情報の保護に関する法律及び吉岡町個人情報保護法施行条例の規定の趣旨に基づき、申請に係る個人情報は、この事業の目的以外に利用しません。