様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
吉岡町長　様
	住所		
申請者	氏名		
	電話番号		

吉岡町高齢者運転免許証自主返納者支援事業返納支援金交付申請書兼請求書

次のとおり、吉岡町高齢者運転免許証自主返納者支援事業による返納支援金の交付を申請いたします。

事業等の名称	吉岡町高齢者運転免許証自主返納者支援事業	
住所
(申請者と同じ場合は記入不要)	　　　　　　　　　　　　	
氏名
(申請者と同じ場合は記入不要)		
生年月日	　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
運転免許証の返納日	　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
支援金振込先口座番号	銀行名：　　　　　　　支店名：　　　　　　　
口座番号：　　　　　　　名義(ｶﾅ)：
預金種別：普通・貯蓄・その他	
	（ゆうちょ銀行の場合）
店名：　　　　　　　店番：
口座番号：　　　　　　　名義(ｶﾅ)：
預金種別：普通・貯蓄・その他