様式第１号（第４条関係）　
　市町村コード　　　団体番号
受付番号	―	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	
　	警察署コード	端末番号	西暦3桁	月日	一連番号	
事前登録番号	―	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	
安心登録情報個人票(基本登録)
届出日　　　　　年　　月　　日
撮影日　　　　年　　月　　日	　	【基本情報(対象者)】	
　	　	ふりがな	　	
		氏名	　	
		旧姓	　	性別	男・女	
		生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　月　　　日	
		住居	　	
		住民登録	　	
		出身地	　	
		連絡先	　	
		携帯電話	　	
【緊急連絡先】
第１	ふりがな	　	続柄	住所	
	氏名	　	　	　	
	メール	　	
	電話	自宅)　　　　　　　　　　　　　　　携帯)　　　　　　　　　　　　　　　職場)	
第２	ふりがな	　	続柄	住所	
	氏名	　	　	　	
	メール	　	
	電話	自宅)　　　　　　　　　　　　　　　携帯)　　　　　　　　　　　　　　　職場)	
第３	ふりがな	　	続柄	住所	
	氏名	　	　	　	
	メール	　	
	電話	自宅)　　　　　　　　　　　　　　　携帯)　　　　　　　　　　　　　　　職場)	
【任意登録情報】
体格・人相	身長	Cm	免許	運転免許番号	　	運転経歴
証明番号	　	
	体型	(　　)Kg　						
	面型	　	自動車	車種	　	型式	　	
	顔色	　		登録番号	　	塗色	　	
	眼鏡	レンズ(　　)　縁(　　)	自転車	車体番号	　	型式	　	
	頭髪	　		防犯登録	　	塗色	　	
【かかりつけ医】
・病院名：　　　　　　　　　　　　　・電話：	担当ケアマネ	　	
		　	
【特記事項】(保護時に注意してほしいこと・対応してほしいこと)	
　　　　　　　　　　　　　　市町村コード　　　 団体番号　　　 西暦３桁　　　　 　　月日　　　　　　　一連番号
受付番号	―	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	
　	警察署コード	端末番号	西暦３桁	月日	一連番号	
事前登録番号	―	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	

事前登録同意書(□基本登録　□補助登録)
　事前登録の趣旨を理解し、捜索に必要な場合に備え、事前登録情報及び、登録者の顔写真を事前に登録団体に必要な範囲内で提供することに同意します。
　また、登録者に変更があった場合は、最寄りの登録団体へ連絡します。
　　　　　　　年　　　　月　　　　日
登録者氏名
(届出者と同一の場合記載不要)　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(自署)　　　　　　　　　　　　　　　(続柄：　　　　　)
写真添付欄	

○　届出者(本人、保護責任者)
　　保護責任者とは、家族、法定代理人、施設職員、その他発見保護について責任を有する者をいう。
○　登録団体
　　警察、自治体及びこの事前登録に協力する関係機関、団体等(指定による)をいう。
○　事前登録情報
　　第4条規定の登録情報(基本登録・補助登録票の登録情報)をいう。	　	
	　	①　受付状況	
		受付日	年　　月　　日	受付者：	
		台帳登録	済・未　　　　　　	登録者：	
		　	
		②　削除	
		削除日	年　　月　　日　	受付者：	
		理由)身体機能低下・施設入所・転出・死亡・
その他(　　　　　　　　　　　)	
※　□欄は該当欄にレ点を記載		
送付先	送付者	送付日	送付方法	
□管轄警察署	　担当者	担当者：	年　月　　日	□郵送　　　□手渡し
□その他(　　　　)	
□　　警察署					
自治体事前登録	団体名	　	登録番号