様式第1号(第5条関係)
吉岡町難聴児補聴器購入等支援事業助成金申請書
年　月　日　
　吉岡町長　様

申請者　
(保護者)　	〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり、助成金の交付申請をします。
　なお、審査に必要となる私の世帯の住民記録資料、課税資料、補聴器購入状況その他について、関係機関に調査・照会・閲覧・報告することを承諾します。
対象児童名等	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	　	
（購入・更新の場合）
希望する補聴器の種類
（修理の場合）
希望する修理の部位	　	
希望する
補聴器販売
事業者	名称	　	
	所在	　	
	電話番号	　	
身体障害者手帳申請の有無	　有　・　無	
世帯の状況	1　町民税課税世帯(町民税所得割46万円以上)	
	2　上記1以外の町民課税世帯・町民税非課税世帯	
過去5年間の
補聴器購入状況	左　(購入：有　・　無)	　　　　年　月　日　購入	
	右　(購入：有　・　無)	　　　　年　月　日　購入	
	□　自費購入	
	□　難聴児補聴器購入等支援事業補助金による購入(前回の補助決定日：　　　　　)	
	□　障害者自立支援法又は障害者総合支援法に基づく補装具の給付	
	□　労働者災害補償保険法	

見積額	基準額	補助対象経費	補助金申請額	申請者負担額	
　	　	　	　	　	
【添付書類】
1　難聴児補聴器購入等支援事業助成金意見書（様式第２号）（補聴器の購入及び更新の場合に限る。）
2　購入等をしようとする補聴器に係る見積書