様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
　
吉岡町長　　　　　様

吉岡町救急医療情報キット給付申請書

　吉岡町救急医療情報キットの給付を受けたいので、同意事項確認欄の全てに同意の上、吉岡町救急医療情報キット給付事業実施要綱第４条の規定により申請します。
申請者
住所		
ふりがな		対象者
との
関係	□本人
□対象者の属する世帯構成者
又は親族（続柄：　　　　　）
□包括支援センター職員
又は居宅介護支援事業者職員
□法定代理人
□民生委員・児童委員
□その他(　　　　　　)	
氏名				
電話番号	※日中連絡可能な電話番号
			
対象者
	□申請者と同じ	住所	□申請者と同じ	
ふりがな			
吉岡町大字	
氏名	
			
電話番号	□申請者と同じ	生年
月日	
　　 年　　 月　　 日（　　 歳）	
対象要件	あなたが当てはまるものにチェックをつけてください。
□　６５歳以上の高齢者

□　１８歳以上の障害者
※　お持ちの障害者手帳等にチェックをつけてください。
　□身体障害者手帳
　　　　□療育手帳　　
□精神障害者保健福祉手帳
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
世帯要件	あなたが属する世帯が６５歳以上の高齢者、１８歳以上の障害者又は１８歳未満の者のみとなる時間帯にチェックをつけてください。
□　常時　　□　日中　　□　夜間	
代理申請
の場合	私は、申請者を代理人と認め、吉岡町救急医療情報キットの給付申請を委任します。　　　　　　　　　
対象者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　	

緊急連絡先	氏名	住所	関係	電話番号	
	１				自宅	
					携帯	
	２				自宅	
					携帯	
	３				自宅	
					携帯	
医療機関	かかりつけ医	持病など	電話番号	
	１				
	２				
同意事項確認欄	１　キットの保管場所は冷蔵庫とし、冷蔵庫のドアにシールを貼り付けておくこと。

２　この申請書に記載された情報を、消防署、警察署、民生委員・児童委員その他関係機関に必要に応じて提供すること。

３　消防署、警察署その他関係者が、状況の確認や救助のために、必要に応じて居宅内に立ち入る場合があること。この場合において、ドア、窓等に破損が生じてもその責任は問わず、当該破損の修理に係る一切の費用を請求しないこと。

４　救急活動によっては、救急隊が不必要と判断したとき又は搬送に急を要するときは、キットを活用しない場合があること。

５　緊急時に本人及び同居人等の同意を得ることなく、冷蔵庫等の保管場所を開けてキットを取り出す場合があること。

６　かかりつけ医療機関があっても、他の医療機関に救急搬送される場合があること。

７　キットを他人に譲渡したり、貸し付けたりしないこと。