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様式第１号（第２条、第４条関係）
代理人 | 氏名 |
| 電話番号 |

農地転用等の通知及び意見書の交付願

このたび、次の土地につき農地法第　条の規定による許可を受けるために申請するに当たり、吉岡町営土地改良事業区域内農地の転用等に係る意見書の交付に関する要綱第２条の規定により通知し、当該申請書に添付すべき意見書を交付されたく申請いたします。
　　年　　月　　日
転用組合員　　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　 　　　
（電話番号　　　　－　　　　－　　　　　）

　　転用関係者　　住所

氏名　　　　　　　　　　　　 　　　

　　　　　　　　事業（　　　　　地区）施行者
吉岡町長　　　　　　　　　　様

１　土地
大字 | 字 | 地番 | 地目 | 面積 | 転用面積 | 転用目的 | 転用予定日

２　添付書類（登記事項証明書写し・位置図・案内図・公図写し）

吉岡町農業委員会に提出するものと同じ

誓約書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　事業（　　　　　地区）施行者
吉岡町長　　　　　　　　　　様

転用組合員　　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　 　　　

　転用関係者　　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　 　　　

私達は、別紙農地の転用については、次の事項を遵守することを誓約いたします。

１　農地転用等の通知及び意見書の交付願に表示した転用目的の変更をしないこと。

２　転用組合員又は転用関係者の責めに帰すべき土地改良施設の毀損の復旧を行うこと。

３　転用地内に土地改良施設がある場合は、管理者の指示に従って撤去又は移築すること。

４　汚濁物の水路への流入及び投棄を防止すること。

５　その他土地改良施設に支障を生じる事項について、必要な措置をとること。

６　２から５までに掲げる事項に係る工事その他措置が完了したときは、速やかに完了届（様式第２号）を町長に提出すること

様式第２号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        年　　月　　日
※該当地区に☑チェックを入れること
□農業構造改善事業(耕地整理)	藤塚地区	
□第一次農業構造改善事業	溝祭地区
□第二次農業構造改善事業	漆原地区
□農村総合整備モデル事業	田端・瀬来地区
□町営十二土地改良事業	
□新農業構造改善事業	上小倉地区	
□農林業地域改善特別対策事業　台・小林沢第１地区　台・小林沢第２地区　滝沢地区
□村営滝沢地区土地改良事業
□村営滝沢東地区土地改良事業
吉岡町長　　　　　　　　様

転用組合員
住所　
氏名　

完了届

　年　月　日付け　　　　第　　号で交付された意見書に係る農地の転用に関連する工事が完了したので、届け出ます。

１　転用番号　　

２　申請地　　群馬県北群馬郡吉岡町大字

３　施工業者　名称
　　　　　　　住所
　　　　　　　連絡先

４　添付書類
（１）　工事における各工程が確認できる写真
（２）　工事完了状況が確認できる写真